Bol u ramenu – Periartritis humeroscapularis (Pahs) (II deo)

Klinička slika i dijagnoza

Humeroskapularni periartritis se u odnosu na svoj klinički tok deli u tri stadijuma:

• Prvi stadijum – tendinitis m. supraspinatusa
• Drugi stadijum – akutni subdeltoidni burzitis
• Treći stadijum – adhezivni  burzitis

Razlika između prvog i drugog stadijuma više je anatomska nego klinička, jer su tendinitis i burzitis udruženi a kliničke manifestacije slične.
Upalni proces počinje na tetivi m. supraspinatusa, koji je rotor i abduktor ruke. Rani dijagnostički kriterijum je znak bolnog podizanja ruke, koji se izaziva pri abdukciji ruke od 70-1200.

Designed by javi_indy / Freepik

Simptom prvog stadijuma je bol u ramenu. Bol je intenzivan. Vrlo često iradira u nadlakticu i prema vratnoj kičmi.
Bol se pojačava pri abdukciji i spoljnoj rotaciji obolelog ramena. Objektivno postoji palpatorna osetljivost ramena u predelu spoljnjeg dela glave humerusa, ispod akromiona i iznad pripoja m. deltoideusa. Prvi stadijum obično traje nekoliko časova, zatim obolenje prelazi u drugi  stadijum.

Odlika drugog stadijuma ili akutnog burzitisa je akutnost kliničke slike. Intenzivan skoro neizdržljiv bol i potpuna ograničenost pokreta u ramenu su glavni simptomi ovog stadijuma. Bol se pojačava pri kretanju obolelog ramena, naročito u abdukciji i spoljnoj rotaciji. Osetljivost je izražena na spoljnjem delu glave humerusa, ispod akromiona, a često i iznad pripoja m. deltoideusa. Akutni simptomi traju 5-7 dana, i ukoliko se obolenje ne leči može preći u subakutni stadijum i imati sve simptome drugog stadijuma, ali blažeg stepena.
U subakutnoj formi ovog stadijuma, naročito je karakterističan bol za vrijeme obavljanja abdukcije i spoljne rotacije. Bol može biti stalan u vidu bockanja, ali se može javiti i u obliku oštrih uboda. Odlika drugog stadijuma je taloženje kalcija u tetivi m. supraspinatusa i subdeltoidnoj burzi. Ove promjene nisu uvijek vidljive na radiografiji oboljelog ramena.

Treći stadijum obolenja ili adhezivni burzitis, naziva se još “zaledjeno rame”. Dugotrajno mirovanje i imobilizacija ramena, izgleda da su predisponirajući faktori u nastanku trećeg stadijuma ove bolesti. Simptomi ovog stadijuma su bolovi u ramenu, koji mogu biti lokalizovani i na gornjem delu humerusa sa iradijacijom duž nadlaktice i kad-kad u predeo lopatice. Postoji izrazita ograničenost pokreta u abdukciji i spoljnoj rotaciji. Skoro uvek postoji atrofija mišića ramenog pojasa. Patološko anatomske promene se sastoje iz čvrstih fibroznih traka (adhezija), koje zahvataju tetivu, burzu i zglobnu kapsulu. Jednom rečju dovode do fibrozne ankiloze ramena.

Na radiografijama ramena mogu se videti naslage krečnih masa u tetivi m. supraspinatusa, burzi i zglobnoj kapsuli. Prognoza trećeg stadijuma je dvojaka. Prvo, pravilnim i upornim lečenjem, kombinovanom fizikalnom i medikamentnom terapijom, može se uspostaviti skoro normalna pokretljivost ramena. U drugim, težim slučajevima, fibrozne ankiloze, pokretljivost zgloba je minimalna ili nikakva, ali i, tada treba pokušati konzervativno lečenje, ukoliko ne uspe, treba pristupiti hirurškoj intervenciji, odnosno isecanju fibroznih traka. Dešava se da i poslije ove operacije ne dođe do poboljšanja funkcije obolelog ramena. Nakon operacije, neophodna je dugotrajna fizikalna terapija.

Minimalni program za postavljanje dijagnoze

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i objektivnog kliničkog pregleda. Potrebno je uraditi i uporedni rtg snimak oba ramena, a kod starijih osoba i profilni snimak vratne kičme. U akutnoj fazi treba uraditi sedimentaciju, krvnu sliku i fibrinogen. Dijagnoza se može postaviti u ambulanti lekara opšte medicine, u težim slučajevima neophodan je konsultativni pregled i lečenje kod interniste – reumatologa.

Prognoza

Prognoza prvog i drugog stadijuma je dobra, ukoliko se obolenje pravilno leći. Postoji privremena radna nesposobnost, koja se tokom terapije popravlja. Sa uspostavljanjem normalne funkcije ramena, pacijent se može vratiti na svoj prvobitni posao.
Prognoza kod mladih osoba je znatno bolja i vrlo često dolazi do potpune normalizacije pokreta i osposobljavanja za raniji posao. U starijih osoba i pored sprovedene terapije, može doći do trajnog ograničenja pokreta oboljelog ramena.

 Terapija periartritisa ramena

Lečenje se, primereno stanju u kom se pacijent nalazi, sastoji u aplikaciji nesteroidnih lekova protiv upale, kao i kombinaciji fizikalnih procedura i terapija vežbama (kineziterapija). Od fizikalnih procedura se primenjuje terapija ledom i strujom,laserom u akutnoj fazi , ultrazvukom …Kineziterapija je usmerena ka mobilizaciji i istezanju skraćenih mekih struktura, povećanju opsega pokreta i jačanju mišića ruku i ramena, vežbama kojima se pospešuje cirkulacija,vežbama koordinacije i propriocepcije. Kinezitejping, kroz pravilnu upotrebu ljepljivih traka, takođe pomaže smanjenju simptoma i lečenju periartritisa. Ukoliko su posledice ove bolesti uzrokovale neke posturalne promene u okolnim strukturama, terapiju treba usmeriti i na njih. Kod bolnog ramena vlada pogrešno ubeđenje o tome kako će bol sama od sebe nestati. Čekanje na samoizlečenje sa sobom povlači još dužu, a zbog skraćenja mekih struktura i bolniju terapiju. Rana dijagnostika i fizioterapijska intervencija su najbitniji faktori u ishodu sindroma bolnog ramena.